טופס לבקשת מענק מהקרן למחקר רפואי ע"ש רקנאטי
אוניברסיטת תל-אביב תאריך _______________
הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר
דף שער לבקשת מענק מהקרן למחקר רפואי ע"ש רקנאטי
(נא למלא בהדפסה)
1) שם החוקר הראשי __________________________ מס' ת.ז. (מלא) ___________________________
חוקרים נוספים ____________________________________________________________________
2) הדרגה האקדמית _____________________ שנת לידה ____________________________________
החוג ____________________________ מס' טלפון _______________________________________
ביה"ח __________________________ מס' טלפון ________________________________________
3) נושא המחקר בעברית ______________________________________________________________
נושא המחקר באנגלית _______________________________________________________________
4) מחקר חדש כן / לא, הארכה
5) התקופה הדרושה לביצוע המחקר ______________________________________________________
תאריך התחלה ____________________________________________________________________
6) מעבדה / מחלקה בה תבוצע העבודה ____________________________________________________
7) התקציב המבוקש ________________________________________________________________
8) האם יש מימון ממקור אחר למחקר או לנושא קרוב (מאושר או מבוקש)
______________________________________________________________________________
הנושא _________________________________________________________________________
הגוף המממן _____________________________________________________________________
סכום המימון _____________________________________________________________________
9) המשאבים שהאוניברסיטה או המוסד בו יתבצע המחקר מעמיד לרשות החוקרים
______________________________________________________________________________
10) האם הגשת הצעות מחקר לגופי מימון חיצוניים כן / לא
א. ב- 5 השנים האחרונות הגשתי ______ הצעות מחקר לגופי מימון חיצוניים.
ב. מתוכן זכו למימון _______ הצעות (ציין את ההצעות, מקור המימון וסכום המענק).
______________________________________________________________________________
ג. מבין ההצעות שלא זכו במימון, ___ הצעות זכו בציון טוב מאוד. (צרף בבקשה את התקצירים של
הצעות אלה).
11) במידה והינך רופא בבית החולים: האם הגשת ב- 3 השנים האחרונות בקשה למענק מחקר באמצעות בית
החולים ? כן/ לא . אם כן פרט __________________________________________________________
12 ) האם מחקר זה כרוך בניסויים קליניים בבני אדם? כן______ לא________
הצהרת החוקר הראשי: חל איסור חמור להעביר כספים לחוקרים אחרים. במידה וייעשה כן יידרש החוקר להחזיר את מלוא סכום המענק.
אי לכך, אני מצהיר בזאת שכספי המענק לא יועברו לחוקר אחר.
חתימה_______________ תאריך__________________
